Prevaloración · Dr. Jorge Puello White

Formato rápido de preconsulta para cirugía plástica

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Preconsulta digital

Este formulario ayuda a preparar tu valoración médica. No reemplaza la historia clínica completa ni el consentimiento informado.

1. Datos de identificación

Nombre completo

Fecha

Documento

Edad

Celular

Correo

Ciudad de residencia

Ocupación

Ciudad donde desea valoración

2. Procedimiento que desea consultar

Otro procedimiento

Fecha aproximada en la que desea operarse

3. Motivo principal de consulta

Explique brevemente qué desea mejorar

4. Antecedentes médicos importantes

¿Está actualmente en control médico por alguna enfermedad?

¿Cuál enfermedad?

¿Ha sido hospitalizada en el último año?

Motivo de hospitalización

5. Alergias

¿Tiene alergias conocidas?

Describa alergia o reacción presentada

6. Cirugías previas y anestesia

¿Se ha realizado cirugías anteriormente?

¿Tuvo alguna complicación quirúrgica?

¿Cuál complicación?

¿Ha recibido anestesia general o regional?

¿Tuvo reacción o complicación con anestesia?

¿Ha tenido heridas abiertas, mala cicatrización o queloides?

7. Medicamentos, suplementos y productos naturales

¿Toma medicamentos actualmente?

Escriba nombre, dosis y frecuencia

8. Hábitos relevantes para cirugía

¿Fuma cigarrillo, vapeador o usa nicotina?

Cantidad

¿Consume alcohol?

Frecuencia alcohol

¿Consume sustancias psicoactivas?

¿Cuál?

¿Realiza ejercicio?

Frecuencia ejercicio

9. Antecedentes ginecológicos

¿Ha tenido embarazos?

¿Cuántos embarazos?

¿Ha tenido cesáreas?

¿Cuántas cesáreas?

¿Está embarazada actualmente?

¿Está lactando?

Fecha de última menstruación

Método anticonceptivo

10. Antecedentes familiares importantes

11. Información si consulta por cirugía mamaria

¿Tiene implantes mamarios actualmente?

Año de colocación

Tamaño

Marca, si la conoce

¿Tiene ecografía mamaria reciente?

¿Tiene mamografía reciente?

¿Antecedente personal o familiar de cáncer de mama?

Explique

12. Expectativas y apoyo para recuperación

¿Qué resultado NO desea tener?

¿Tiene acompañante para el día de la cirugía?

¿Tiene apoyo en casa?

¿Puede guardar reposo después de la cirugía?

Días disponibles para recuperación

13. Observaciones adicionales

Escriba cualquier información adicional que considere importante

14. Declaración de la paciente

Declaro que la información suministrada es verdadera y completa. Entiendo que estos datos son importantes para mi valoración médica y para definir si soy candidata a un procedimiento quirúrgico o estético.

Acepto enviar esta información como parte de mi proceso de atención en consulta.

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